Na última quinta-feira (18/09), o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu impor requisitos mais rígidos para quando operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimentos que não estão no rol da ANS. A decisão foi tomada por 7 votos a 4 e estabelece que cinco critérios devem ser cumpridos ao mesmo tempo para autorizar a cobertura. Entender essa mudança é importante para pacientes, famílias, médicos e advogados que lidam com pedidos de tratamento negados.

O que é o “rol” da ANS?

O chamado rol da ANS é uma lista de procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Até 2022 essa lista era considerada “taxativa” (ou seja, apenas o que está nela era de cobertura obrigatória). Uma lei aprovada naquele ano transformou o rol em “referência” ou exemplificativo, o que aumentou debates sobre quais tratamentos fora da lista deveriam ser cobertos pelos planos.

Quais são os cinco critérios agora exigidos?

O presidente do STF, ministro Luís Roberto Barroso, propôs e a maioria acolheu, cinco requisitos que devem ser preenchidos simultaneamente para autorizar a cobertura de um procedimento não listado:

1) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado – o pedido precisa vir do profissional que acompanha o paciente;

2) Inexistência de negativa explícita da ANS ou ausência de pendência de análise sobre a inclusão do procedimento no rol – a ANS não pode estar analisando o caso nem ter rejeitado claramente a inclusão;

3) Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS – o tratamento pedido deve ser realmente necessário porque não existe uma opção equivalente já listada;

4) Comprovação robusta de eficácia e segurança – o procedimento ou medicamento precisa ter evidências científicas de alto nível que sustentem sua efetividade;

5) Registro na Anvisa – o remédio ou tecnologia deve estar aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

O que mudou na prática?

Antes, em alguns casos, bastava demonstrar que um tratamento funcionava ou que havia recomendação técnica para obter cobertura. Com a decisão, a exigência de evidências científicas robustas e o conjunto cumulativo de critérios tornam mais difícil conseguir autorização, tanto administrativa quanto judicialmente. Ou seja, a concessão por parte das operadoras e por parte dos tribunais tende a ser mais restrita.

Como ficam as ações na Justiça?

O STF também definiu regras para quando uma pessoa recorre ao Judiciário. A concessão judicial deve ser exceção e só ocorrerá se os mesmos cinco requisitos estiverem presentes. Além disso, o juiz deverá verificar se o paciente buscou o plano e houve negativa, demora “irrazoável” ou omissão. O tribunal também precisará analisar o motivo da ANS não ter incorporado o procedimento e consultar especialistas independentes, não podendo decidir apenas com base em laudo apresentado pela parte interessada. Se o pedido for aceito, a ANS deverá ser comunicada para avaliar eventual inclusão no rol.

Quais são as implicações para pacientes?

• Mais documentação será necessária, Prescrição médica clara, estudos científicos, registro na Anvisa e prova de que não há alternativa na lista da ANS.
• A via judicial continua possível, mas com critérios mais rigorosos; decisões favoráveis serão menos frequentes sem evidências robustas.
• É ainda mais importante tentar esgotar a via administrativa (solicitação ao plano e registro da resposta) antes de ir ao Judiciário.

E para as operadoras e para o sistema de saúde?

A decisão dá mais segurança jurídica às operadoras, evitando que sejam obrigadas a pagar tratamentos sem comprovação científica robusta.

Conclusão

A decisão do STF uniformiza regras mais estritas e alinhadas com critérios técnicos e científicos para autorizar tratamentos fora do rol da ANS. Isso pode reduzir abusos e proteger pacientes de intervenções sem comprovação, mas também amplia barreiras de acesso a tratamentos novos ou inovadores. Na prática, o resultado tende a centralizar a discussão em evidências científicas, no registro sanitário e em processos administrativos junto à ANS, tornando a documentação e a estratégia médica e jurídica essenciais para quem busca cobertura.